La lithiase biliaire

Introduction :

          La lithiase biliaire est la formation de calculs dans les voies biliaires à partir de sels biliaires. La pathogénie de ces calculs est très discuté : il s’agit de gros calculs uniques ou peu nombreux , de petits calculs multiples, voire une véritable boue biliaire.

          Suivant les sels minéraux qui entrent dans leur constitution, les calculs peuvent être plus ou moins friables, plus ou moins volumineux et plus ou moins traumatiques pour les canaux.

          Mais l’importance de ces calculs vient de leur siège dans les voies biliaires :

Ø Les calculs  de voie biliaire accessoire : dans la vésicule.

Ø Les calculs d la voie biliaire principale : dans le cholédoque.

I°) La lithiase de la voie biliaire accessoire :

         Le ou les calculs sont situés dans la vésicule et par conséquent il ne gênent pas la circulation biliaire hépato-duodénale.

         Ils entraînent soit une irritation, stagnation, atrophie scléreuse ou à l’opposé la dilatation rétentionnelle favorisant l’infection biliaire.

         La lithiase de la voie biliaire accessoire est donc une lithiase infectée qui se révélera par un accident infectieux aigu : la cholecystite aiguë.

1)    : Etude clinique( étape de diagnostic) :

A)         Circonstances de découverte :

Il s’agit généralement d’une femme obèse et multipare avec des antécédents biliaires et qui se présente avec :

a)  Le syndrome douloureux :

             Se sont des douleurs de l’hypochondre droit irradiant vers l’épaule droite, inhibant l’inspiration profonde et s’accompagnant souvent de vomissements et de troubles du transit.

         b)Le syndrome infectieux :

              Avec fièvre comprise entre 39° et 40° ,frisson ,et biologiquement une hyperleucocytose avec polynucléose.

         c)Le syndrome abdominal :

               A l’examen de l’abdomen on peut noter une douleur provoquée au niveau de l’hypochondre droit ; parfois lorsque la défense n’est pas trop importante on pourra palper une grosse vésicule tendue.

B)Le diagnostic positif :

           a)Recherche des antécédents :

Ø Une lithiase vésiculaire connue.

Ø Des crise de coliques hépatiques.

Ø Une dyspepsie.

           b)RX de l’A S P : qui peut montrer dans certains cas une lithiase radio-opaque.

           c) Cholongiographie :

Ø Montre une vésicule exclue.

Ø Démontre l’existence d’autres calculs au niveau de la voie biliaire principale.

          d)Echographie abdominale : permet de préciser le diagnostic  de cholecystite.

2)  Evolution et complications :

Ø Péritonite aiguë généralisée. ( contracture )

Ø Péritonite aiguë localisée avec à l’examen un blindage de l’hypochondre droit.

Ø Fistules bilio-digestives pouvant aboutir à l’iléus biliaire.

3)    Le diagnostic différentiel :

A)Affections médicales :

Ø Abcès amibien hépatique.

Ø Pleurésie droite.

Ø Hépatite.

B)Affections chirurgicales :

Ø Kyste hydatique du foie suppuré.

Ø Appendicite sous- hépatique.

II°) La lithiase de la voie biliaire principale :

            Les calculs sont situés soit dans le canal hépatique ou dans le cholédoque. Il y’a donc obstacle à l’écoulement de la bile, donc obstruction biliaire.

            Le diagnostic se posera en deux étapes :

Ø Reconnaître l’ictère par obstruction.

Ø Découvrir la lithiase biliaire.

1)  Etude clinique :

         Le tableau clinique est caractérisé par 3 symptômes dans le même ordre chronologique :

Ø La douleur.

Ø La fièvre.

Ø L’ictère généralisée cutanéo-muqueux avec des urines foncées et des selles décolorées.

2)    Les examens biologiques confirment le diagnostique d’ictère rétentionnel

3)    RX de l’ASP montre des calculs de la voie biliaire principale.

4)    Le diagnostic différentiel :

  On devra discuter :

Ø Un ictère par hépatite.

Ø Les ictères obstructionnels non lithiasique c’est à dire néoplasiques.

5)    Evolution :

Non traitée elle évolue vers :

Ø L’angiocholite aiguë.

Ø La cholécystite aiguë.

III°) TTT :

1)  Les cholécystites aiguës :

C’est un TTT chirurgical d’urgence, entrepris 3 à 7 jours après la crise initiale.

¨   Les premiers jours : Antibiothérapie, antalgiques, antispasmodiques, glace sur la fosse iliaque droite, aspiration gastro-duodénale, vagolytique ( atropine).

¨   L’intervention consiste à une cholécystéctomie.

¨   Des complications peuvent survenir en postopératoire : l’abcès sous- phrénique.

  2)La lithiase de la voie biliaire principale :

           Une fois le diagnostic posé , l’intervention chirurgicale s’impose sous une réanimation et antibiothérapie. L’intervention comprend trois temps :

¨   Exploration manuelle des voies biliaires.

¨   Exérèse des calculs( ouverture du cholédoque).

Drainage des voies biliaires per drain de KEHR.