EMBOLIE PULMONAIRE

            A - PHYSIOPATHOLOGIE

  

Migration d'un thrombus, en général à partir d'un membre inférieur, dans l'artère pulmonaire ou dans ses branches.

Les phlébites des membres supérieurs sont plus rares.

Favorisées par la pose d'un pacemaker.

            B - CLINIQUE

Douleur à la base du thorax :

·       Brutale, en coup de poignard

·       S'accompagnant d'une dyspnée

·       D'une anxiété

·       De sueurs

Hémoptysie : rejet de sang dans un effort de toux.

Ce tableau concerne 20% des embolies pulmonaires.

            C - EXAMENS

                        1) CEUX QUI PERMETTENT D'ORIENTER LE DIAGNOSTIC

                                   a) Radiographie pulmonaire

Ascension de la coupole diaphragmatique

Image triangulaire correspondant à un infarctus pulmonaire

Grosses artères pulmonaires (hile pulmonaire)

Mais la radio peut être normale.

                                   b) ECG

Tachycardie : augmentation de la fréquence cardiaque, rythme > 100 battements/min

                                   c) Gaz du sang

Ponction dans l'artère radiale pour prendre les pressions :

·       Pression de O2 chute à 60 : hypoxie (normale = 90 à 100)

·       Pression de CO2 chute à 28 : hypocapnie (normale = 40)

Effet shunt : espace pulmonaire ventilé mais non perfusé.

                        2) CEUX QUI CONFIRMENT LE DIAGNOSTIC

                                   a) Scintigraphie pulmonaire

Injection d'un produit radioactif dans les veines.

Il permet de visualiser les défauts de la vascularisation pulmonaire.

Pour que la scintigraphie pulmonaire soit probante, il faut que la radiographie pulmonaire ait été normale.

Seulement en faveur de l'embolie pulmonaire.

                                   b) Angiographie pulmonaire

Mettre le patient sur une table de radio.

Ponction dans la veine du bras ou dans la jugulaire.

On descend une sonde par la veine cave, l'oreillette et le ventricule droit.

On arrive dans le tronc de l'artère pulmonaire.

On prend les pressions : si elles sont élevées, on arrête l'examen.

On injecte un produit de contraste qui permet d'observer :

·       Le tronc

·       Les 2 branches

·       Les ramifications

Cela permet de visualiser le caillot.

Inconvénients :

·       Elle est invasive

·       Les pressions peuvent être élevées pour d'autres causes

·       Risque d'aggraver les pressions

·       Dépend de l'état du patient : certains ne peuvent pas le supporter.

Seul examen qui permette de confirmer l'embolie pulmonaire.

C'est une urgence cardiologique.

Elle doit être traitée en soins intensifs de cardiologie.

On ne mobilise pas les patients, contrairement à la phlébite.

            D - TRAITEMENT

1) TRAITEMENT ANTICOAGULANT

a) Héparine standard ou non fractionnée (HNF)

Administrée à la seringue électrique.

500 UI/kg/jour

Surveillance :

·       Le taux de céphaline activée (TCA) doit monter à 2 ou 3 fois la normale (zone thérapeutique).

·       Des plaquettes

Peut être remplacé par la Calciparine :

·       Sous cutanée

·       Efficacité 8 heures : 3 injections par jour à 8 heures d’intervalle

·       TCA 4 heures après la 2^ème injection

                                   b) Antivitamine K (AVK)

Sintron

Surveillance :

·       TP doit être à 30 ou 40% de la normale

·       INR (International Normalized Ratio) : 2 à 3 fois la normale (1)

2) LA THROMBOLYSE

Seulement en cas d’embolie pulmonaire :

·       Massive

·       Grave

·       Datant de moins de 5 jours

·       Mal tolérée

·       Patient en état de choc

Inutile dans les autres cas.

Même résultat que les AVK au bout de 21 jours.

Seul traitement efficace : l’Actilyse