LA PHLÉBITE

            A - PHYSIOPATHOLOGIE

Formation d'un caillot de sang (thrombus) à l'intérieur du système veineux.

Atteint plus fréquemment les membres inférieurs que les membres supérieurs.

On distingue deux hauteurs de phlébite des membres inférieurs :

·       Phlébites basses : veine surale du mollet

·       Phlébites hautes : veine poplité qui passe derrière le genou

On distingue également :

·       Les phlébites profondes : grosses veines (fémorale, iliaque)

·       Les phlébites superficielles : petites veines au niveau de la peau (cause de varices)

            B - LES FACTEURS DE RISQUES

·       Tabac + pilule (oestrogènes) +++

·       Alitement ++

·       Chirurgie orthopédique et du petit bassin (gynécologie, urologie) ++

·       Les plâtres au niveau des membres inférieurs ++

·       Tout ce qui est compression extrinsèque : tumeur ovarienne, prostate ++

·       La grossesse

·       Les cancers : augmentation de la stase sanguine

·       Croisement prolongé des jambes : voyages en avion (compression)

·       Antécédents familiaux

            C - CLINIQUE

Douleurs fonctionnelles au niveau de la jambe

Majorée par la marche

Avec augmentation du volume de la jambe

Généralement unilatérale

Apparition d'une fébricule (petite fièvre) : 38° à 38,2°

Oedème :

·       Unilatéral

·       Douloureux à la palpation

·       Rouge

·       Chaud

·       Inflammatoire

·       Dilatation des veines superficielles

·       Diminution du ballottement du mollet

Signe de Homans : douleur à la dorsiflexion du pied

            D - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

                        1) DOPPLER VEINEUX DES MEMBRES INFÉRIEURS

Passage d’une sonde à ultrasons sur la veine

Extension du caillot : on regarde jusqu'où il remonte

                        2) PHLÉBOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Utilisée dans les cas litigieux

Ponction dans les veines au-dessus du pied pour injection d'un produit de contraste

Pose de garrots que l'on retire progressivement de bas en haut

Le produit de contraste apparaît en blanc. Quand il ne peut plus passer, on voit des plages noires.

Attention :

·       A la fonction rénale

·       Aux risques d'allergie : choc anaphylactique

                        3) ON RECHERCHE

                                   a) Les causes immédiates

·       Voyage en avion

·       Plâtre...

                                   b) Les antécédents familiaux

Anomalies de la coagulation :

·       Déficit en anti thrombine III

·       Déficit en protéines C et S

·       Réactivité à la protéine C activée (RPCA)

                                   c) Radiographie abdominale

Pour chercher une éventuelle compression due à une tumeur par exemple

                                   d) Syndrome de Cockett

Compression de la veine fémorale gauche par l'artère fémorale droite

Cause de stase sanguine et donc de phlébite

            E - TRAITEMENT

                        1) TRAITEMENT ANTICOAGULANT

                                  

a)  Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

2 injections par jour, à 12 h d'intervalle, en attendant que le traitement antivitamine K (Sintron) soit efficace.

·       Fraxiparine

·       Fragmine

·       Clivarine

·       Lovénox

Efficacité immédiate

Surveillance d’efficacité 6 heures après l’injection :

·       Activité anti Xa : zone thérapeutique entre 0,5 et 1 (normale = 0)

                       

b)  Traitement oral antivitamine K (AVK)

Prend le relais de l’Héparine

On commence au bout de 48 h

·       Sintron : efficace au bout de 3 jours

·       Coumadine : efficace au bout de 5 jours

·       Préviscan : efficace au bout de 5 jours

Surveillance d'efficacité :

·       Taux de prothrombine : zone thérapeutique de 30 à 40 % de la normale (100%)

·       INR (International Normalized Ratio) : 2 à 3 fois la normale (1)

                        2) TRAITEMENT DE LA CAUSE

Enlever le plâtre

Ablation de la tumeur...

                        3) TRAITEMENT CURATIF

a)   Lever précoce

Marche dès la 24^ème heure

b) 6 mois de traitement anticoagulant AVK

S'il y a un déficit dans les protéines de la coagulation : traitement à vie

                                   c) Diététique

Les légumes verts contiennent de la vitamine K qui augmente le taux de prothrombine (TP).

Il faut en consommer, mais modérément.

                                   d) Port de bas anti-varices

Pendant 6 mois

Il compriment les petites veines

Favorisent la revascularisation des veines profondes en diminuant le réseau de collatéralité.

Cela diminue le risque de syndrome post-phlébitique : oedème des jambes qui survient 10 à 15 ans après .

Diminue le risque mais ne l'élimine pas.

                        4) TRAITEMENT PRÉVENTIF

                       

Conseiller aux gens de marcher.