la thyroïde

a - anatomie

1) Description

C'est la plus volumineuse des glandes endocrines.

Elle est située à la face antérieure du cou, au dessous des cartilages du larynx, contre la trachée dont elle recouvre les 2^ème et 3^ème anneaux.

Constituée de deux lobes latéraux, réunis l'un à l'autre par une portion rétrécie : l'isthme.

Sa forme rappelle celle d'un "H" ou d'un papillon.

Sa consistance est ferme et sa coloration rosée.

Son poids est d'environ 25 g.

2) Constitution du tissu thyroïdien

Il est formé par la juxtaposition de nombreux îlots cellulaires : les vésicules thyroïdiennes.

Le centre de ces vésicules est constitué d'une substance dépourvue de toute cellule : la substance colloïde. Autour de ce centre s'organisent les cellules sécrétrices.

Elles sont de 2 types :

·       Les cellules principales : cellules thyroïdiennes ou folliculaires

·       Des cellules moins nombreuses : les cellules C

3) Vascularisation

Entre les vésicules thyroïdiennes circule un réseau capillaire très riche dont les artères assurent l'un des débits sanguins les plus élevés de l’organisme : 2 fois plus que les reins à poids égal.

b - mécanisme de l'action hormonale

Les hormones thyroïdiennes circulent en liaison avec une glucoprotéine : la TBG.

1) Les cellules C

Les moins nombreuses.

Elles sécrètent la calcitonine, ou thyrocalcitonine, qui est un polypeptide (chaîne d'acides aminés).

Elle fait baisser le taux de calcium dans le sang.

2) Les cellules thyroïdiennes

Ce sont les plus nombreuses ; elles se regroupent en vésicules.

Elles captent l'iode apporté par l’alimentation (150 à 200 mg/jour) circulant dans le sang et le transforment en pré-hormone thyroïdienne qu'elles stockent.

Lorsqu'une stimulation par la thyréostimuline hypophysaire (TSH) parvient à la thyroïde, les vésicules libèrent une partie de leur stock hormonal sous forme de 2 hormones :

·       La tri-iodothyronine (T3) : tyrosine + 3 atomes d'iode (20%)

·       La thyroxine ou tétra-iodothyronine (T4) : tyrosine + 4 atomes d'iode (80%)

c - le rôle des hormones thyroïdiennes

1) La calcitonine

Elle est hypocalcémiante (elle abaisse le taux de calcium sanguin). Elle augmente l'absorption de calcium par les os ; elle a donc une action de stimulation de la croissance.

Elle augmente également l'élimination urinaire du calcium.

La calcitonine est régulée par le taux de calcium dans le sang : une hypercalcémie entraîne une augmentation de la sécrétion de calcitonine par la thyroïde.

2) Les hormones T3 et T4

Elles assurent un grand nombre de fonctions :

n Augmentation du métabolisme basal cellulaire : quantité d'énergie minimale dont l'organisme a besoin pour assurer ses fonctions vitales.

n Accélération de l'absorption intestinale : absorption des glucides et prise en charge du glucose par les cellules. Accélération parallèle de la dégradation des sucres.

n Accélération de la lipolyse : dégradation des graisses alimentaires.

n Augmentation de la consommation d'O2, ainsi que de la production de chaleur.

n Rôle fondamental sur la croissance des os.

n Stimulation du système nerveux sympathique qui explique la sensibilité à ces hormones des tissus cardiaque, musculaire et digestif.

n Action sur le développement de l'appareil génital.

n Développement des centres nerveux supérieurs : intellectuel et psychique.

n Action sur la peau, les poils, les ongles et les dents.

Régulation et métabolisme de l'iode.

Les examens isotopiques: Scintigraphie

I) Scintigraphie

Il faut un consentement éclairé et écrit du patient. Ces examens se déroulent en service de médecine nucléaire.

Définition : C’est l’injection par IV d’un marqueur radio- actif ou isotope de vie brève. Ce marqueur est véhiculé par voie sanguine et il va se fixer soit sélectivement sur le myocarde (= scintigraphie myocardique) soit dans le secteur vasculaire (= angioscintigraphie).

La radioactivité est ensuite enregistré sur une gamma caméra relié à un ordinateur.

1) Scintigraphie myocardique au Thallium 201

a) Principe et déroulement

Le thallium est très faiblement radioactif. Quand il est injecté par voie IV, il se répartit au niveau de nombreux organes et dans le muscle cardiaque. La distribution du Thallium aux cellules myocardiques est sous la dépendance du réseau coronaire et l’image myocardique obtenue sera le reflet de la vascularisation locale.

En cas de sténose des coronaires, on constatera une hypofixation du marqueur en regard d’une ischémie ou d’une zone nécrosée (= trou de fixation).

Cet examen peut être effectué au repos mais aussi lors d’un effort. Dans ce cas, le patient est perfusé et va réaliser un test d’effort sur une bicyclette sous le contrôle d’un ECG.

Puis, on réalise l’injection du Thallium avant la fin de l’effort. On effectue un premier enregistrement de la répartition de l’isotope et ca dure environ 20mn. 4h après, on fait un deuxième enregistrement mais de repos (= enregistrement de redistribution) et on compare les deux séries de clichés.

Il peut apparaître des traces d’hypofixation sur les deux séries de cliché ou uniquement sur celui de l’effort.

Dans certains cas il y a une contre indication au test d’effort, on injecte alors de la Persantine qui provoque une vaso- dilatation des coronaires et donc une accélération de la FC.

b) Indications

Quand on sait qu’une personne a fait un infarctus du myocarde (IDM), on fait un bilan post- infarctus au minimum 5 jours après l’IDM.

Recherche de sténose coronaire significative

Cet examen est fait dans le bilan pré- opératoire avant le remplacement valvulaire et après la chir cardiaque.

Les anévrismes au niveau des coronaires (hyperfixation).

2) L’angioscintigraphie cavitaire (=fraction d’ejection)

C’est l’opacification des artères et ça permet de mesurer la fraction d’éjection isotopique ventriculaire.

a) Principe

Injection d’un marqueur isotopique par voie IV (= Technetium 99). Il se fixe sur les GR et marque le sang circulant. La gamma caméra va photographier les ventricules en systole et en diastole, et elle va calculer la variation du volume sanguin en fonction de l’intensité de la radioactivité émise en %, du volume ejecté (normale +ou- 60 à 70%), de la fraction du ventricule gauche.

b) Indication

En post infarctus du myocarde

Insuffisance cardiaque

Avant une chirurgie cardiaque, voire une greffe cardiaque.

LES ANGIOGRAPHIES

I L’angiographie numérisée = artériographie numérisée

1)  Définition

C l’opacification des artères après injection d’un prod de contraste par IV. Les images sont traitées informatiquement. 2 avantages : ponction d’une veine périphérique et non d’une artère, injection d’une quantité moindre de prod de contraste.

Patient doit coopérer pendant l’exam en restant immobile tout le temps ( par moment arrêt de la respiration pendant 15 à 30s ).

2)  Déroulement

Consentement éclairé et écrit.

Avant : explication sur l’exam, patient à jeun 4h avant ( risque de nausées ), savoir si patient est allergique à l’iode, si allergie voir protocole du service.

Pendant : en salle de radio, ponction d’une veine, injection du prod de contraste, prise de clichés radio.

Fin : prise du pouls, TA, surveillance de la diurèse, faire boire le patient.

II L’angiographie pulmonaire

1)  Définition

Etude radio de la circulation pulmonaire après injection d’un prod de contraste iodé dans le tronc de l’artère pulmonaire ou sélectivement dans l’une de ses branches que l’on atteint par ponction veineuse ( cathétérisme droit ) = point fémoral ou huméral.

Exam de référence pour les diag des embolies pulmonaires.

2)  Déroulement

Avant : La veille de l’exam on fait un bilan sg ( hémostase, NFS plaquettes, iono, urée, créatinine, groupe rhésus + agglutinines irrégulières, glycémie ), radio pulmonaire, ECG, consultation d’anesthésie pour auscultation cardiaque, pouls, TA, T°, poids. Dépilation ou rasage au niveau du point de ponction, pas de vernis sur les ongles. Préparation psychologie. Patient à jeun 6h avant exam. Le jour de l’exam, préparer le dossier ( résultat d’exam, consentement…), vérifier que la toilette est faite, pas de bijoux et prémédication selon PM pour calmer le patient. Pouls, TA, T°. Pose d’une perf dans une veine périphérique de bon calibre avec solution glucosé à 5%. 

Pendant : ponction de la veine fémorale, monter du cathé jusqu’à la cavité card droite puis tronc de l’artère pulmonaire. Se fait sous surveillance constante et avec un amplificateur de brillance ( progression du cathé ). Injection du prod de contraste iodé, cliché puis on retire le cathé, la sonde…Pansement compressif.

Fin : repose stricte au lit pendant 24h ( risque hémorragique ), sonnette, installer son environnement, ne pas plier la jambe du coté ponctionnée pendant 6 à 12h. Surveillance du pouls aine, tension pour dépister tous troubles du rythme et hypotension. Surveillance du faciès, téguments, douleurs. Etat du pansement ( hémorragie ), hématome. Surveillance de la diurèse et perf, ECG de contrôle, T° toutes les 4h, pouls pédieux, poplité aux 2 jambes.

Lendemain : 1^er levé avec IDE, constantes, enlève le pansement compressif et on met un pansement propre occlusif.

III La phlébocavographie

1)  Définition

Exam radiologique qui visualise le système veineux des membres inf, après injection d’un prod de contraste dans une veine du dos du pied.

2)  Préparation du patient

A jeun 4h avant exam, vérifier si pas d’allergie à l’iode, prémédication avant exam ( pas obligatoire ), transport patient au lit, demande remplie par med.

3)  Déroulement de l’exam

Dure 30 à 90 min en radio vasculaire, décubitus dorsal, cathétériser une veine superficielle du dos du pied, injection du prod de contraste à débit constant en IV. Prise de clichés pour suivi de la progression du prod de contraste. Après surveillance comme autre exam ( urine …)

IV L’angio scanner

Exam tomodensitométrique avec injection intra vasculaire du prod de contraste, patient à jeun.

V L’angio IRM

Technique utilisant la résonance magnétique nucléaire avec injection de prod de contraste.

EXAMEN EN CARDIOLOGIE

I La radio pulmonaire

A Principe de la radiographie

C’est la formation sur un film photographique de l’image d’un corps interposé entre ce film et une source de rayon X.

B Le radio pulmonaire

C’est la prise d’un cliché thoracique sous différentes incidences, le patient bloquant sa respiration en inspirant profondément. Permettant ainsi d’évaluer le volume et la morphologie de la silhouette cardiaque, le médiastin, les poumons et la plèvre. Ce cliché permet également d’évaluer la vascularisation pul et la morphologie des gros vaisseaux.

C Déroulement

Demande d’exam par med qui marque les incidences ( profil/face ). Patient doit être torse nu, enlever les bijoux et toutes objets métalliques, bloquer sa respiration en inspirant profondément, sans bouger avec les bras le long du corps. Exam indolore.

II ECG

A But

Enregistrement de l’activité électrique du cœur.

B Principe

La dépolarisation des fibres myocardiques déclanche leurs contractions. Le déplacement du courant électrique ainsi créé peut être enregistré par des électrodes qui sont placées sur la peau. On est habilité à faire l’ECG sous prescription ou en cas d’urgence.

C Avant l’examen

Explication au patient sur le but et le déroulement. Indolore, en position allongée, sans aucune préparation préalable, on branche les électrodes ( avant bras, poigné, cheville et poitrine ).

Position des électrodes :

Droite : électrode rouge = poigné, noir = cheville

Gauche : électrode jaune = poigné, vert = cheville

Permet de préciser le rythme et la fréquence card et de détecter une anomalie de la conduction à l’étage auriculaire ou ventriculaire.

Ces dérivations se composent de dérivations unipolaires et bipolaires.

D1 : bras D et G horizontal

D2 : diagonal bras D / jambe G

D3 : vertical bras G / jambe G

Dérivations précordiales : elles permettent l’étude de l’action électrique des parois antérieurs latérales et la pointe du ventricule G. Elles détectent les lignes d’ischémie myocardique  ( infarctus du myocarde ) par analyse de la repolarisation ventriculaire.

D Rôle de l’infirmier

Vérifier le papier ( déroulement ), demander une respiration calme qu’il ne bouge pas. Eviter le contact du patient avec une partie métallique, et dire quand l’examen est terminé.

E Après examen

Retirer les électrodes, enlever la pâte conductrice, aider le patient à se revêtir, vérifier que sur l’ECG figure : date, heure, nom et d’autres spécifications, douleurs quelconques ou ttt sublinguale.

III ECG d’effort 

L’épreuve d’effort : cet exam est effectué en présence d’un med. Se fait après un ECG normal, un exam clinique fait par le med et un interrogatoire fait par un cardiologue. Patient doit remplir un consentement éclairé et écrit car il est invasif.

A But

Mettre en évidence par un test comparatif avec un ECG de repos, les réactions du cœur en situation d’effort contrôlé. Respecter certaines contres indications et obligations ( infarctus du myocarde ) ou angor ( angine de poitrine ) instable. Aussi arythmie ventriculaire, sténose aortique ( rétrécissement ). Une suspicion d’anévrisme ou HTA sévère.

B Déroulement

Sur un tapis ou vélo accompagné d’un cardiologue assister par l’IDE. Se déroule dans une structure spé avec un chariot d’urgence à proxi. Il à des électrodes sur la poitrine et le dos. Enregistrement continu tracé sur papier et sur un scope qui permet de voir le FC. Le patient à aussi un brassard mis en place permettant d’avoir une TA. Il y a une augmentation progressive de l’effort sur un palier progressive. 5 paliers max avec une surveillance continue. A la fin de chaque palier la TA, pouls son pris et noté sur un papier et sur ECG.

C Critères d’arrêt

Anomalies d’ECG pour tout problème ischémique. Troubles du rythme ( tachycardie auriculaire ou ventriculaire ), anomalie circulatoire ( syncope, dyspnée ), épuisement cardiaque et douleur thoracique.

IV HOLTER d’ECG.     

A Définition

C’est l’enregistrement de l’activité électrique cardiaque en continu pendant 24h sur une bande magnétique. La lecture de l’enregistrement est faite par un ordi et contrôlé par un cardiologue. Il complète l’ECG de base puisque cet enregistrement sera continu contrairement à l’autre. Les anomalies liées aux troubles du rythme ou à l’angor peuvent survenir à tout moment de la journée ou de la nuit d’où l’intérêt du HOLTER qui augment les chances d’enregistrer ces anomalies silencieuses ( patient ne s’en rend pas compte ). Pendant le HOLTER le patient doit poursuivre ses activités de la vie quotidienne.

B Déroulement

Exam indolore, appliques des électrodes sur le thorax. Appareil que l’on porte pendant 24 à 48h soit en bandoulière ou à la ceinture. Sur feuille de papier marque si            symptôme + effort avant ou pas et notes toutes les activités.

C Indications

Arythmie cardiaque transitoire, petit malaise, palpitation, angor atypique et pour les cas de surveillance de l’efficacité d’un ttt antiarythmique.

V Les potentiels tardifs ( ou ECG de haute amplification )

A Définition et but de l’examen

Le signal ECG est amplifié ≈ 100 fois + que lors d’un enregistrement standard. Ca permet de déceler des potentiels de faibles amplitudes à la fin de la dépolarisation ventriculaire. La présence des potentiels tardifs traduit l’existence d’une zone de conduction lente aux seins du myocarde altéré. C’est un test prédictif par rapport à l’infarctus du myocarde.

B Déroulement

Cf ECG de base

C Indications

Post infarctus du myocarde, trouble du rythme ventriculaire, ou en cas de greffe cardiaque.

L’ECHOCARDIOGRAPHIE ET ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

A Généralité sur l’échographie

C l’exploration d’un organe ou d’une région du corps au moyen des ultras sons. Faisceaux US dirigé sur la zone à étudier en brève impulsion successive. Les échos renvoyés par les différentes structures de cette zone sont recueillis entre les impulsions et visualisés.

B Echographie bidimensionnelle

Etude du cœur par la construction d’une image en 2 plans. Obtient des coupes visibles sur écran ( en mouvements ). Possibilité de figer les images, les photographiés et les enregistrer.

I Echographie trans thoracique ETT

But : c l’étude de la cinétique et de la morphologie structurale des cavités cardiaques à l’aide des US émient et récupérés par une sonde externe promenée sur le thorax.

Déroulement : explication au patient sur le but de l’examen + le déroulement. Exam non douloureux, patient a le torse nu, en décubitus dorsal légèrement sur le côté gauche pendant l’exam. Durée = 10 à 30 min. Application  d’un gel sur la poitrine facilitant la pénétration des US. Pendant l’écho on fait un ECG. Pose la sonde sur la peau et on la mobilise sous différentes positions et sous le contrôle d’un écran TV. A la fin, essuyer le patient et débrancher l’ECG. Aucune surveillance.

Limitation d’examen : malformation du thorax, cicatrices et obésité.

II Echographie trans oesophagienne

But : Etude cinétique et morphologique des cavités cardiaques et en particuliers des valvules ( valvulopathies ). Se fait également quand il y a une malformation, des cicatrices. Donne une meilleure qualité d’image.

Déroulement : s’assurer avant exam que le patient a donné son consentement éclairé et écrit. Patient à jeun 4 à 6h avant au -. Exam désagréable. Chez patient valvulaire et selon le protocole commencer ttt antibio préventif. Faire une prémédication également pour calmer le patient ( sédation à l’ HYPNOVEL® ). Anesthésie régionale pharyngé avec un gel = XYLOCAINE® + spray. Pendant l’examen place dans œsophage en regard du cœur un capteur par intermédiaire d’une sonde endoscopique digestive. Patient en PLS pour éviter les fausses routes car personne ne sent + la déglutition.

III Echographie doppler cardiaque

Généralité sur l’effet doppler : quand un faisceau US rencontre un mobile en mouvements, il va se réfléchir et sera capté par la même sonde. Quand ce faisceau touche une cible mobile la fréquence du signal renvoyé n’est pas la même que celle émise. Doppler va calculer cet intervalle de temps.

But : Suivre les mouvements du flux sanguin et mesurer la vélocité ( vitesse ) à l’int du cœur et des gros vaisseaux.

Déroulement : identique que l’ETT.

IV Echographie Doppler Couleur

But : permet l’analyse des flux sanguin par un codage couleur. Identification de l’importance et de la direction du courant sg. Bleu = loin de la sonde. Rouge = proche. Image mat ou brillante pour différenciés la vitesse.

Déroulement : idem que ETT.

V Echographie de stress

Définition : ETT pratiqué au cour d’un effort et ou pendant la perf d’un stimulant cardiaque.

Principe et indication : recherche d’apparition d’une anomalie de contraction du myocarde faisant suspecter des lésions coronaires. Recherche d’amélioration de la contraction du myocarde dans la zone d’un infarctus. Permet de voir s’il y a eut revascularisation, détecter du muscle vivant.

Echographie Dobutamine : idem sauf stimulation cardiaque par médoc.

Contre indication : identique avec ou sans médoc, infarctus récent ( - de 5j ), angor instable, douleur angineuse ( inf ou égal à 3j ). Insuffisance ventriculaire g décompensée. HTA non contrôle, hypotension artérielle, arythmie auriculaire soutenue et arythmie ventriculaire significative. Bronchopneumopathie chronique obstruction ( BPCO ). Test pharmaco = artérite des inf sévère.

Déroulement : existe 2 types : patient fait un effort physique, ou provoque l’effort par un médoc. Possibilité de coupler les 2. Se fait dans une salle équipée pour se genre d’exam et où il y a un défibrillateur ( chariot d’urgence ) + fluide médicaux. Exam effectué par un cardiologue assisté de l’IDE. Consentement éclairé et écrit du patient. Avant exam faire une explication. Faire ETT normal pour vérifier si patient est bien, sert également de repère = base de stimulation. Pose de perf de bons calibres et place électrodes de l’ECG. Mise en place d’un brassard pour la PA. Pendant exam, perf continu de Dobutamine à la seringue électrique avec une augmentation progressive de la dose ( par palier ).

Surveillance IDE : sur temps écoulé entre les paliers. Débit régulier de la perf et bonne position du bras. Surveille TA et enregistrement ECG. Prévenir échographiste à chaque changement de paliers. Surveillance des symptômes et attention au malaise vagal (bradycardie, TA diminue, pâleur…). Surveiller également l’envie de vomir ou d’uriner.

Après : quand tout est fini, on débranche le patient de l’ECG et la perf. Pas de surveillance particulière. Interprétation des résultats en fonction des exam électriques, échographiques et cliniques.

Le doppler vasculaire : artériel et veineux

De plus en plus utilisé, très fiable.

But : mesure de la vitesse de passage du sg dans les art et les veines à l’aide d’une sonde US. Mise en évidence de sténose ou d’obstruction des vaisseaux.

Déroulement : on place en regard des vssx étudiés, un faisceau d’US qui réfléchi par les GR en mouvements. Effets doppler ne peut s’appliquer que sur les veines, les art de gros calibre et de situation superficielle. Indolore mais impressionnant car on entend le flux sanguin. Pas de préparation ou de surveillance de l’exam. Faire uriner. 

DIETETIQUE EN CARDIO

Différents facteurs de risques :

HTA, surpoids, alcool, tabac, sédentarité, diabète, hyperglycémie, hypercholestérolémie.

Plus de risques si plusieurs facteurs st associés.

Contrôler un équilibre alimentaire, bonne répartition des lipides, glucides et protides.

            15% protides

            35% lipides (graisses végétales)                    = équilibre normal

            50% glucides

Intérêt = revenir à un état naturel pour bon fonctionnement

Graisse : diminuer l’apport en graisse saturé (animal)

Lipide de constitution : ds poissons gras (8 à 18%), viandes (5 à 20%), lait entier (4%), fromage (25% voir plus), œuf (7%), chocolat (70%), fruits oléagineux (20 à 50%).

Lipide de rajout : beurre (33%), margarine (84%), crème fraîche (30%), huile (100%)

Ac gras saturé : beurre, lait entier, fromages, viandes, crème fraîche, huile

Ac gras mono insaturé : avocats, noisettes, amandes, huile de colza et d’olive, poissons gras et volailles.

Ac gras poly insaturé : huile de colza et de soja, poissons gras, noix, huile de noix et de tournesol.

Régime hypocholesterolémiant :

2 voies de circulation du cholestérol ds le sg :

            - vers cellules de l’organisme = LDL (mauvais qd en excès)

            - voie de ramassage, permettant le retour vers le foie = HDL (bon cholestérol).

Bilan sanguin : tenir surtout compte du rapport HDL/ LDL

Cholestérol LDL :      1,5 g/l : forme légère = ttt diététique

                                   1,9 g/l : forme modéré = ttt diététique + médicaments

                                   2,4 g/l : forme sévère = ttt diététique strict + médicaments (+++)

si trop strict, une synthèse de compensation est fabriqué par le corps d’où augmentation du LDL (forme génétique).

Si FDR associé (au – 2), plus de risque chez les hommes (HTA, hérédité…).

Conseil : contrôler l’apport en lipides (10% AGS, 13% AGMI, 7% AGPI), contrôler l’apport en cholestérol alimentaire (300 mg/ js), penser à associer aux fibres alimentaires, aux anti- oxydants et acides foliques. Plus faire du sport ou exercices physiques.

Regime hypotriglyceremiant :

Contrôler l’équilibre : lipides (35%), glucides (45%)

Supprimer l’alcool et contrôler l’apport énergétique.

Regime hypocalorique :

Se base sur l’enquête alimentaire, diminution des apports spontanés. Limitation des graisses (35%), éviter les sucres simples (saccharose)

Regime sans- sel (pauvre en sel) :

Rencontré en chir cardiaque pr insuffisance. Utilise souvent les diurétiques pr que le régime soit moins dur. Supprimer le sel de cuisine.

Strict : 1g de Nacl à 1,5g = 400 à 600mg de NA+.

Savoir si les médicaments apportent du Nacl. Attention à l’eau de Vichy. Limiter fromage blanc, petit suisse. Supprimer les conserves, les poissons fumés, charcuterie, coquillages, crustacés.

CHIRURGIE VASCULAIRE

Ischémie aigue / Présentation clinique :

Douleur aigue / sensation de froid, pâleur et déficit sensitif et moteur, rigidité musculaire (amputation).

Ischémie aigue des membres inf :

Manque O2 pour les cellules pendant 15min = mort. Si une art se rétrécis, le tissu émet des signaux pour développer un réseau de suppléance. Si ischémie aigue alors pas le temps d’intervenir donc pas de suppléance. Touche le plus les membres inf, pers âgées, coma, troubles mentaux.

→ Embolie : matériel va se loger dans un vaisseau

→ Thrombose : caillot se formant dans art → plaque athérosclérose.

Dans le 2^ème cas vérifier qu’il n’y a pas eu d’extension : neuro, coronarienne, viscérale, autres…

Gravité générale : défaillance de l’état circulatoire, respiratoire et neuro peu y avoir une déshydratation.

Exam complémentaire : ECG, radio pul, iono, troponine, groupe rhésus, hémostase. Doivent être fait le plus rapidement possible car permet de poser un diag.

ETRE CONSCIENT de la nécessité de l’URGENCE car dépend de la suite de vie du patient.

Ttt : rapide, complet et réaliste : Héparine IV, vasodilatateur en IV, antalgiques (douleur = stress cardiovasculaire = infarctus possible).

Désobstruction / modalités: désobstruction chir, thrombo aspiration per cutanée, fibrinolyse par agent fibrinolytique. + ttt médical du syndrome de loge.

HEPARINE IV SE :

Bilan : plaquettes, TCA TP, Hb. Perf avec garde veine, héparine bolus 50 100 UI/kg en ID, en continu : 500 UI/kg/24h. TCA.

Résultats :

Post op = mortalité 15 à 40%, complications métaboliques, cardiopathie causale, ischémie symptomatique, syndrome de glissement, défaillance multiviscérale.

Amputation 10 à 20%, syndrome de loge, viabilité dépassé, trauma art per op, 20% de réopération.

Résultats du ttt médical préventif des récidives :

Récidives à 10 ans pour patient sous anticoa = 20%, sans anticoa = 40%.

Dans ces patho, rôle de l’équipe est très important, accueil +++ (même si pronostic mauvais, famille anxieuse…), bien comprendre le patient, bilan en urgence (dynamisé l’ensemble de l’équipe), recueil des signes vitaux +++, prévention des complications de décubitus (escarres, paralysie…).

Artérite des membres inf (chronique) :

Définition : le plus souvent athérosclérose, maladie de l’intima des art, créant des sténoses ou des occlusions, responsable d’une mauvaise perf des tissus en aval.

Physiopathologie : diminution du débit sg des membres inf à l’effort, au repos (RAS). Ischémie tissulaire (muscles, nerfs, peau). Compensation = néovaisseaux, décompensation = gangrène. Douleur classique du mollet (cf ballonnement).

Description des patients types :

Age moyen 68 ans, homme/femme, facteurs de risque : HTA 30%, HC 20%, tabac 80%, diabète 30%.

Diffusion :

Tronc Supra Aortique = sténose carotidienne nécessitant chir : 5 10%.

Fréquence de l’AOMI chez des patients présentant une sténose carotidienne 20 30%.

Anomalie coronarienne :

-         Symptomatique (+ATCD) : 30%

-         Coronarographie systématique : 70%

-         Maladie coronaire corrigible : 20, 40%

Evolution :

Peri op : mort 3%, coronaire : 50% mort.

Mortalité tardive : coronaire 60%mort. Suivi à 5 ans : stade II = 70%, stade III et IV = 30%, lésions art de la jambe 40%.

Exploration vasculaire :

-         Imagerie artérielle : écho doppler, artériographie, ARM, angioscan, capillaroscope.

-         Exploration fonctionnelle : mesure index bras cheville, doppler artériel, périmètre de marche sur tapis, TcPO2, pléthysmographes.

Bilan générale : diffusion de l’athérosclérose, morbidités associés (poumons, reins, œil…), facteurs de risques cardiovasculaires et leur retentissement, environnement social et médical, psychisme.

Objectifs ttt :

-         généraux : correction des FDR, exercice physique+++.

-         Stade II : marche.

-         Stade II fort : sauvetage des membres

-         Stade III et IV : sauvetage des membres.

Les moyens : correction des FDR, mode de vie, habitudes. Programme de suivi et encadrement médicale, paramédicale, pharmacologique.

Programme de réhabilitation physique, médoc « épargneurs » de vie, médoc de la claudication, les revascularisations instrumentales (chir, endovasculaire), amputation et mise à plat, thérapeutiques nouvelles « biotechnologies », rééducation fonctionnelle, prothèse.

Rôle de l’équipe soignante : complication de décubitus, infection, éducation (FDR, chaussures/pédicure, suivi de sa maladie par le malade), réhabilitation fonctionnelle, suivi post op, prévention des complications du décubitus.

Les Anévrismes (10^ème cause de pays industrialisés)

2 territoires : cérébraux et principalement de l’aorte, risque principal de mort : 95% pour aorte.

Il y a de plus en plus d’anévrisme = incidence de la maladie augmente.

Facteur : âge.

Anévrisme : dilatation des art de plus de 50% avec perte de parallélisme des bords.

Etiologie : athérosclérose +++, maladies inflammatoires, infection (syphilis, salmonelle, VIH…), post dissection (athérosclérose).

Mécanismes de formations : destruction de la paroi, destruction totale = faux anévrisme, amincissement = dissection.

Sites anatomiques : aorte abdo sous rénale (+ fréquent), art des membres inf (poplitée), art viscérale, association (AAA = 10% d’anévrisme poplitée, anévrisme poplitée bilatérale = 70%).

Description des patients : âge moyen 68ans, risque augmente avec l’âge, homme/femme = 9/1, FDR : tabac, atcd familiaux.

Diffusion : au niveau TSA = sténose carotidienne nécessitant chir 20%, fréquence de l’AOMI chez les patients ayant une sténose carotidienne 20 30%. Anomalies coronaires = 70%

Evolution : AAA = rupture, risque proportionnel au diamètre et à la douleur. Anévrisme poplitée = ischémie du membre et amputation. Péri op = mort à froid 5 10%, douleur 10%, rupture 50 80%, coronaire 50%.

Mortalité tardive (AAA) : coronaires 60% des morts, AVC 15%, Cancer.

Mort suivie à 5 ans : 20% de moins que le témoin.

Symptôme :

-         AAA : asymptomatique. Douleur, rupture, compression.

-         Anévrisme poplitée : asymptomatique, parfois masse battante, claudication et ischémie aigue.

Exploration vasculaire : imagerie art = échodoppler +++, scan, ARM, artériographie.

Décision thérapeutique :

Bilan général : diffusion de l’athérosclérose, morbidité, FDR cardiovasculaire et retentissement, espérance de vie, tonus.

Objectifs thérapeutiques : pour AAA prévenir la rupture (5cm = 5% rupture/an = 5% de DC   opéré suivi.

Dans tout les cas : morbidité CV, cancers, suivi de morbidité de la reconstruction (endopathie). Dépistage.

Les moyens : les revascularisations instrumentales (chir, endovasculaire), correction des FDR (mode de vie, habitude, programme de suivi et encadrement médical…), médocs : « épargneurs » de vie, autre ttt (futur médocs, thérapie génique et cellulaire).