ANURIE PAR OBSTACLE SUR LA VOIE EXCRETRICE
L’anurie par obstacle de la voie excrétrice est définie comme un arrêt
total ou presque total de la diurèse due à une obstruction située à un niveau
quelconque de la voie excrétrice supérieure, orifices urétéraux compris. Il
s’agit d’une urgence médicale car le pronostic vital est engagé (insuffisance
rénale aiguë).
Le diagnostic précis de la nature obstructive est nécessaire avant d’envisager un traitement qui pourra conduire à une guérison définitive ou qui ne pourra malheureusement empêcher une évolution fatale dans 20 % des cas.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
-
ASP: fournit des éléments d’orientation si l’on découvre un calcul
radio-opaque sur le trajet urinaire
-Echographie: confirme le mécanisme obstructif de l’anurie. L’échographie
permettra en outre de réaliser une ponction rénale et de mettre en place une
néphrostomie per cutanée si nécessaire.
-L’urographie intraveineuse: visualise le siège exact de l’obstacle une fois
sur deux et est un outil précieux en cas d’obstacle urétéral. Cependant
l’avènement de l’échographie a fait passer cet examen au second plan.
-Tomodensitométrie: tend à devenir l’un des principaux examens en cas
d’anurie obstructive depuis l’avènement de la technique dite " spiralée
" pour mettre en évidence les signes d’obstruction ainsi que leur cause.
-Cystoscopie, urétéro-pyélographie rétrograde et pyélographie descendante
sont trois examens souvent nécessaires pour affiner le diagnostic topographique
et sont réalisés comme premier temps du traitement.
TRAITEMENT DE L’OBSTACLE
-Le premier objectif est de corriger les troubles métaboliques. Il existe
quelques fois une indication à réaliser une épuration extra-rénale en urgence
lors d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique , d’hyperhydratation entraînant un
OAP et parfois lorsque le taux d’urée est > 4 g/l.
-Le deuxième objectif est de libérer les urines par la reperméabilisation
des voies excrétrices. Dans le cas idéal, le traitement de la cause sera
possible lors d’étiologies lithiasique, iatrogène post-opératoire, voire même
lors d’anurie par hydronéphrose aiguë.
Le plus souvent il faut se contenter d’une simple montée de sonde urétérale sous endoscopie. Ce sera alors une bonne solution d’attente avant l’intervention pour permettre aux réanimateurs de corriger les troubles métaboliques et de traiter une éventuelle infection. Lorsque ce type de dérivation s’avère impossible, il faut réaliser une néphrostomie percutanée sous échographie.
Exceptionnellement , on a recours à une chirurgie conventionnelle en urgence pour réalisation d’une urétérostomie cutanée bilatérale en cas de cancer pelvien.
-Le troisième objectif thérapeutique est le traitement étiologique.
Le diagnostic précis de la nature obstructive est nécessaire avant d’envisager un traitement qui pourra conduire à une guérison définitive ou qui ne pourra malheureusement empêcher une évolution fatale dans 20 % des cas.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
-
ASP: fournit des éléments d’orientation si l’on découvre un calcul
radio-opaque sur le trajet urinaire-
Echographie: confirme le mécanisme obstructif de l’anurie. L’échographie
permettra en outre de réaliser une ponction rénale et de mettre en place une
néphrostomie per cutanée si nécessaire.-
L’urographie intraveineuse: visualise le siège exact de l’obstacle une fois
sur deux et est un outil précieux en cas d’obstacle urétéral. Cependant
l’avènement de l’échographie a fait passer cet examen au second plan.-
Tomodensitométrie: tend à devenir l’un des principaux examens en cas
d’anurie obstructive depuis l’avènement de la technique dite " spiralée
" pour mettre en évidence les signes d’obstruction ainsi que leur cause.-
Cystoscopie, urétéro-pyélographie rétrograde et pyélographie descendante
sont trois examens souvent nécessaires pour affiner le diagnostic topographique
et sont réalisés comme premier temps du traitement.TRAITEMENT DE L’OBSTACLE
-
Le premier objectif est de corriger les troubles métaboliques. Il existe
quelques fois une indication à réaliser une épuration extra-rénale en urgence
lors d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique , d’hyperhydratation entraînant un
OAP et parfois lorsque le taux d’urée est > 4 g/l.-
Le deuxième objectif est de libérer les urines par la reperméabilisation
des voies excrétrices. Dans le cas idéal, le traitement de la cause sera
possible lors d’étiologies lithiasique, iatrogène post-opératoire, voire même
lors d’anurie par hydronéphrose aiguë.Le plus souvent il faut se contenter d’une simple montée de sonde urétérale sous endoscopie. Ce sera alors une bonne solution d’attente avant l’intervention pour permettre aux réanimateurs de corriger les troubles métaboliques et de traiter une éventuelle infection. Lorsque ce type de dérivation s’avère impossible, il faut réaliser une néphrostomie percutanée sous échographie.
Exceptionnellement , on a recours à une chirurgie conventionnelle en urgence pour réalisation d’une urétérostomie cutanée bilatérale en cas de cancer pelvien.
-
Le troisième objectif thérapeutique est le traitement étiologique.
ETIOLOGIES
a) Cancer pelvien (50 % des cas) :
L’uretère ou les uretères sont bloqués par un processus tumoral d’origine prostatique, vésical, gynécologique ou digestive. Le diagnostic est essentiellement clinique et échographique.
La pyélographie descendante précisera au mieux la hauteur de l’obstacle. Le scanner pelvien complétera le bilan préopératoire.
b) Lithiase (40 % des cas) :
Il s’agit dans plus de la moitié des cas d’une lithiase urique alors qu’en dehors de cette circonstance les lithiases uriques ne représentent que 5 à 10 % des lithiases. Le siège du calcul est en général urétéral. Le mécanisme de ces anuries obstructives fait appel soit à un obstacle survenant sur un rein unique soit une lithiase bilatérale soit aussi, dans un tiers des cas à des phénomènes infectieux graves associés. Le diagnostic est fondé sur l’interrogatoire, l’abdomen sans préparation et l’échographie. L’urétéropyélographie rétrograde garde son utilité en préopératoire alors que la pyélographie descendante, moins traumatisante précise l’état de la voie urinaire sus-jacente.
c) Fibrose rétropéritonéale bénigne idiopathique ou iatrogène:
Elle peut se révéler par une anurie. L’échographie retrouve la dilatation signant l’obstacle. L’UIV ou l’urétéropyélographie rétrograde révèlent l’image classique de l’attraction des deux uretères vers la ligne médiane avec un aspect laminé en regard des dernières vertèbres lombaires. Le produit de contraste réussit à remonter jusque vers les reins et fait important, les uretères sont cathétérisables sur toute leur longueur. La mise en place d’une dérivation interne par sonde urétérale JJ constitue un élément à la fois diagnostic et thérapeutique. L’étiologie plus précise de la sclérose sera faite ultérieurement par scanner voir prélèvement biopsique.
d) Hydronéphrose aiguë :
Dans ce cas , l’anurie survient par aggravation d’une anomalie de la jonction pyélo-urétérale soit uni- soit quelquefois bilatérale. Le diagnostic est posé par l’échographie éventuellement suivie par une ponction des cavités rénales avec opacification pyélocalicielle.
e) Lésions urétérales iatrogènes post-opératoires :
Elles constituent des étiologies à ne pas négliger. En effet, peuvent se rencontrer plaies ou ligatures d’uretères uni- ou bilatérales survenant en général au décours d’une chirurgie uro-gynécologique (hystérectomie, cure de prolapsus, cure d’incontinence urinaire, adénomectomie prostatique).
f) Causes exceptionnelles :
Tumeur rétropéritonéale, tumeur primitive ou secondaire de l’uretère, malakoplakie, bilharziose, endométriose, périartérite noueuse, tuberculose. Citons chez la femme enceinte dans l’hydramnios aigu la compression directe des uretères pelviens par l’utérus gravide.
a) Cancer pelvien (50 % des cas) :
L’uretère ou les uretères sont bloqués par un processus tumoral d’origine prostatique, vésical, gynécologique ou digestive. Le diagnostic est essentiellement clinique et échographique.
La pyélographie descendante précisera au mieux la hauteur de l’obstacle. Le scanner pelvien complétera le bilan préopératoire.
b) Lithiase (40 % des cas) :
Il s’agit dans plus de la moitié des cas d’une lithiase urique alors qu’en dehors de cette circonstance les lithiases uriques ne représentent que 5 à 10 % des lithiases. Le siège du calcul est en général urétéral. Le mécanisme de ces anuries obstructives fait appel soit à un obstacle survenant sur un rein unique soit une lithiase bilatérale soit aussi, dans un tiers des cas à des phénomènes infectieux graves associés. Le diagnostic est fondé sur l’interrogatoire, l’abdomen sans préparation et l’échographie. L’urétéropyélographie rétrograde garde son utilité en préopératoire alors que la pyélographie descendante, moins traumatisante précise l’état de la voie urinaire sus-jacente.
c) Fibrose rétropéritonéale bénigne idiopathique ou iatrogène:
Elle peut se révéler par une anurie. L’échographie retrouve la dilatation signant l’obstacle. L’UIV ou l’urétéropyélographie rétrograde révèlent l’image classique de l’attraction des deux uretères vers la ligne médiane avec un aspect laminé en regard des dernières vertèbres lombaires. Le produit de contraste réussit à remonter jusque vers les reins et fait important, les uretères sont cathétérisables sur toute leur longueur. La mise en place d’une dérivation interne par sonde urétérale JJ constitue un élément à la fois diagnostic et thérapeutique. L’étiologie plus précise de la sclérose sera faite ultérieurement par scanner voir prélèvement biopsique.
d) Hydronéphrose aiguë :
Dans ce cas , l’anurie survient par aggravation d’une anomalie de la jonction pyélo-urétérale soit uni- soit quelquefois bilatérale. Le diagnostic est posé par l’échographie éventuellement suivie par une ponction des cavités rénales avec opacification pyélocalicielle.
e) Lésions urétérales iatrogènes post-opératoires :
Elles constituent des étiologies à ne pas négliger. En effet, peuvent se rencontrer plaies ou ligatures d’uretères uni- ou bilatérales survenant en général au décours d’une chirurgie uro-gynécologique (hystérectomie, cure de prolapsus, cure d’incontinence urinaire, adénomectomie prostatique).
f) Causes exceptionnelles :
Tumeur rétropéritonéale, tumeur primitive ou secondaire de l’uretère, malakoplakie, bilharziose, endométriose, périartérite noueuse, tuberculose. Citons chez la femme enceinte dans l’hydramnios aigu la compression directe des uretères pelviens par l’utérus gravide.
